오늘은 국민건강보험 제도 중에 산정특례제도에 대해서 자세히 알아보도록 하겠습니다. 산정특례제도는 암이나 난치병 같은 병에 걸리면 치료비가 많이 나와서 정말 부담이 많이 되는데, 이런 부담을 덜어 줄기 위해서, 본인 부담금을 면제 또는 5~10%만 부담하도록 하는 제도입니다. 산정특례 제도의 대상자 조건, 혜택, 등록 및 신청방법, 신청 필요서류, 적용 기간 등에 대해서 알아보도록 하겠습니다.
산정특례제도가 무엇인지 궁금하신 분들은 먼저 아래 링크를 클릭하여, 확인해 보시기 바랍니다.
목 차
건강보험 산정특례제도란 무엇인가요?
진료비 부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대해서 본인부담률을 경감해 주는 제도
산정특례제도는 국민건강보험공단에서 운영하는 제도로, 고가의 진료비, 장기 치료가 필요한 중증 질환자, 희귀 질환자, 중증 난치 질환자가 부담해야 할 의료비를 건강보험공단이 일부 경감하는 제도입니다. 치료비가 많이 들고, 상당 기간 치료를 요하는 난치병, 불치병의 치료비를 지원함으로써 본인 부담을 낮춰주는 제도입니다.
가족 혹은 본인이 중증 질환에 걸리면 고가의 의료비 때문에 경제적인 어려움을 겪을 수 밖에수밖에 없습니다. 중산층이나 저소득층은 만약 이런 병에 걸리게 되면 가정이 흔들릴 수밖에 없는데요. 건강보험공단에 가입한 사람이면 누구나, 병원비 부담을 줄일 수 있습니다. 본인 부담률을 20%에서 면제 혹은 5~10%로 경감시켜 주는 제도를 바로 산정특례제도라고 합니다. 이는 질병의 종류에 따라 상이합니다.
| 질병 종류 | 본인 부담률 | 적용기간 |
| 암 | 5% | 5년 |
| 희귀질환 | 10% | 5년 |
| 중증 치매 | 10% | 5년 |
| 결핵 | 0% | 전체 기간 |
| 뇌혈관질환 | 5% | 30일 |
| 중증 외상 | 5% | 30일 |
위와 같이 질병과 질환에 따라 본인 부담률이 0%에서 10%까지 적용됩니다. 적용기간도 상이한데요. 30일에서 전체 기간 동안 적용되는 등 차이점이 있습니다. 아래에서 좀 더 상세히 알아볼테니 이런 것이 있다 정도로만 알아두셔도 무방합니다.
산정특례제도가 적용되지 않으면 외래 진료는 최소 30%~60% 의료비를 부담하고, 입원의 경우에는 20%를 부담해야 합니다. 산정특례제도를 적용함으로써 최대 10%만 부담하면 되므로 정말 큰 혜택이지 않을 수 없습니다.
산정특례 대상자
건강보험 산정특례 대상자는 아래와 같은 특정 질환으로 건강보험 혜택을 받을 수 있는 사람을 말합니다. 중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자, 중증 치매, 결핵 환자 등이 있습니다.
중증질환자
외래 및 입원 진료 시 요양급여 비용 총액의 5%를 본인 부담합니다. 암환자, 심장질환자, 뇌혈관 질환자, 중증 화상 질환 등이 포함되며 상세 코드를 아래를 확인하시기 바랍니다.
상세 내용은 별첨 자료를 다운로드 하셔서 확인하시기 바랍니다.
희귀 질환자
외래, 입원 진료 시 요양 급여 비용 총액의 10%를 본인 부담하고, 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받을 수 있습니다. 단, 상세불명휘귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 제한합니다. 자세한 내용은 아래 첨부 자료를 확인하세요.
중증 난치질환자
외래, 입원 지료시 요양급여 총액의 10%를 본인부담합니다. 등록일로부터 5년간 해당 질병으로 진료를 받을 수 있습니다.
중증 치매
외래, 입원 진료시 요양 급여 비용 총액의 10%를 본인 일부 부담합니다. 자세한 내용은 아래 첨부 파일을 확인하시기 바랍니다.
결핵 & 잠복결핵감염 (본인부담 면제)
본인 부담의 제외 대상이 되는 결핵 환자 세부 기준은 아래와 같고, 해당 환자가 결핵 치료를 받은 당일 의료 진료 또는 입원 진료에 적용합니다. 자세한 내용은 아래 첨부 파일을 참고하시기 바랍니다.
산정특례 신청방법
신청 필요 서류
ㅇ 의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록 신청서' 1부
신청방법
의사가 암, 희귀 질환, 중증, 결핵 등의 질환으로 확진한 경우에, 건강보험 산정특례 신청서를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 등록신청을 하시면 됩니다. 심사 및 승인단계를 거치고, 승인이 완료되면 환자는 산정특례 혜택을 적용받는데요. 대상자는 일정 기간 자신의 상태를 갱신하여 산정특례 혜택을 유지할 수 있습니다.
대부분의 질병은 대형 병원에서 치료를 받기 때문에, 신청 등록 방법은 어렵지 않습니다. 병원에서 수납할 때 자동으로 처리를 해주는데요. 하지만 산정특례코드가 보이지 않는 경우, 아래와 같이 직접 등록 신청을 해야 하는 경우도 있습니다.
1 병원 진료를 받습니다. 의사는 산정특례 등록 기준, 필수 검사 항목에 따라 검사를 진행합니다.
2 의사가 발행하는 건강보험산정특례 등록 신청서 1부를 발급받습니다.
3 건강보험 산정특례 신청서를 건강보험공단 제출 혹은 요양기관에 EDI 등록신청 대행을 합니다.
4 건강보험공단에서 심사, 승인 단계를 거쳐 산정특례 등록을 합니다.
5 환자 또는 신청자에게 문자, 알림톡으로 통보합니다.
6 요양기고나 정보마당 홈페이지 건강보험산정특례 자격확인 메뉴 또는 건강보험 홈페이지 민원 여기 요에서 등록 내역을 조회할 수 있습니다.
7 최대 5년간 산정특례 기간을 적용받습니다.
산정특례 재등록
질환별로 정해진 특례기간이 존재하지만, 해당 기간 내에 완치되지 않거나 재발하는 경우에는 재신청이 가능합니다. 질환에 따라 특례기간이 다를 수 있으므로 정확한 정보는 해당 질환에 대한 상세 내용을 참고하시기 바랍니다. 특히 암의 경우, 특례기간은 일반적으로 5년입니다. 그러나 5년이 지나기 전에 잔존암, 전이암, 또는 추가 재발이 확인된 경우에는 해당 환자는 입원, 치료, 수술 등의 모든 비용을 다시 산정특례대상자로 재등록하여 혜택을 받을 수 있습니다. 암을 다시 등록할 때에도 암 산정특례의 등록 기준을 충족해야 합니다. 따라서 암 환자분들은 특례기간이 지난 후에도 추가 재발에 대비하여 주시고, 재등록에 필요한 조건을 준수하시는 것이 중요합니다.
마치며...
이상으로 산정특례 제도 등록 신청방법, 대상자, 혜택, 적용기간, 재등록 신청 등에 대해서 알아보았습니다. 산정특례 제도는 고가의 의료비 부담을 줄여주기 위해 만들어진 제도입니다. 질환에 따라 상이하므로 잘 살펴보시고 혜택을 최대로 받으시기 바랍니다. 많은 도움이 되셨으면 좋겠습니다.
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